Clostridioides difficile – toksyny w kale

Czym jest Clostridioides difficile i co wykrywa badanie kału

Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile, w skrócie C. difficile) to bakteria, która żyje bez dostępu tlenu i tworzy bardzo odporne przetrwalniki, czyli formy uśpione. Przetrwalniki potrafią przez wiele miesięcy przetrwać na klamkach, poręczach łóżek czy w łazienkach i nie giną po przetarciu zwykłym żelem na bazie alkoholu. U zdrowego człowieka bakterie jelitowe skutecznie hamują jej rozwój. Kłopot zaczyna się wtedy, gdy ta naturalna flora zostanie zniszczona – najczęściej przez antybiotyk.

Wówczas C. difficile namnaża się i wytwarza dwie toksyny, nazywane A i B. To one uszkadzają ścianę jelita grubego, powodując biegunkę, skurczowe bóle brzucha i gorączkę, a w ciężkich przypadkach rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego – stan, w którym na śluzówce tworzą się żółtawe naloty. Dlatego badanie laboratoryjne szuka nie tylko samej bakterii, ale przede wszystkim jej toksyn albo genów odpowiedzialnych za ich wytwarzanie.

Większość laboratoriów stosuje dwa kroki. Najpierw oznacza się antygen GDH – białko, które produkują wszystkie szczepy tej bakterii, zarówno groźne, jak i niegroźne. Następnie bada się obecność toksyn A i B. Gdy wyniki są rozbieżne, laboratorium może wykonać badanie molekularne (PCR), które wykrywa geny toksyn. Taki sposób postępowania zalecają europejskie towarzystwa mikrobiologiczne, bo pojedynczy test bywa zawodny.

Kiedy lekarz zleca test na C. difficile

To badanie laboratoryjne ma sens tylko u osoby, która ma biegunkę – zwykle co najmniej trzy luźne stolce na dobę – bez innej oczywistej przyczyny. Szczególnie wtedy, gdy biegunka pojawiła się w trakcie leczenia antybiotykiem albo w ciągu kilku tygodni po jego zakończeniu. Objawy mogą się zacząć nawet dwa–trzy miesiące później, o czym pacjenci często nie wiedzą.

• biegunka po antybiotykach, zwłaszcza po klindamycynie, cefalosporynach, fluorochinolonach lub amoksycylinie z kwasem klawulanowym,
• biegunka u osoby leżącej w szpitalu, w domu opieki lub niedawno z niego wypisanej,
• wiek powyżej 65 lat, przewlekłe choroby nerek, choroby zapalne jelit, leczenie obniżające odporność,
• długotrwałe przyjmowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego,
• nawrót biegunki po wcześniej leczonym zakażeniu C. difficile.

Jak pobrać kał do badania na toksyny Clostridioides difficile

Materiałem do badania laboratoryjnego jest świeży, nieuformowany kał. Wystarczy niewielka ilość, ale musi to być stolec biegunkowy – jeśli kał jest twardy, laboratorium zwykle odrzuca próbkę, bo u osoby bez biegunki dodatni wynik niczego nie wyjaśnia. Próbkę pobiera się łopatką dołączoną do jałowego pojemnika, a pojemnik szczelnie zakręca i podpisuje.

Toksyny są nietrwałe w temperaturze pokojowej. Najlepiej oddać materiał w ciągu dwóch godzin, a jeśli punkt pobrań jest zamknięty, przechować go w lodówce, nie w zamrażarce. W Szczecinie próbki kału przyjmuje większość punktów pobrań i laboratoriów, ale warto wcześniej sprawdzić godziny przyjmowania materiału, bo nie każde laboratorium wykonuje ten test na miejscu.

U małych dzieci, zwłaszcza poniżej 2. roku życia, tego badania laboratoryjnego zwykle się nie wykonuje. U niemowląt bakteria i jej toksyny często występują w jelicie bez żadnych objawów, więc dodatni wynik w tej grupie wieku bywa mylący.

Jak czytać wynik testu na C. difficile

Wynik tego badania laboratoryjnego jest jakościowy: dodatni albo ujemny. Na wydruku zwykle widać osobno wynik antygenu GDH i wynik toksyn, a czasem również badania PCR. Laboratorium często dołącza krótki komentarz, jak należy rozumieć daną kombinację.

• GDH ujemny i toksyny ujemne – zakażenie jest bardzo mało prawdopodobne; przyczyny biegunki trzeba szukać gdzie indziej.
• GDH dodatni i toksyny dodatnie – przy biegunce oznacza to zakażenie C. difficile wymagające leczenia.
• GDH dodatni, toksyny ujemne – bakteria jest obecna, ale toksyn nie wykryto; wtedy pomocne jest badanie PCR, a ostateczną ocenę robi lekarz na podstawie objawów.
• Dodatni PCR przy ujemnych toksynach – może to być prawdziwe zakażenie z małą ilością toksyn albo tylko nosicielstwo.

Wynik dodatni – zakażenie czy nosicielstwo

Część osób, szczególnie po pobycie w szpitalu, nosi C. difficile w jelicie i nie choruje. Dlatego żaden wynik z laboratorium nie zastąpi oceny objawów: dodatni test u kogoś, kto nie ma biegunki, zazwyczaj nie wymaga leczenia. Właśnie z tego powodu nie bada się osób bez dolegliwości ani nie powtarza testu po wyleczeniu – toksyny i bakterie mogą być wykrywane jeszcze przez tygodnie, mimo że pacjent czuje się dobrze.

Gdy zakażenie się potwierdzi, lekarz ocenia jego ciężkość. Pomagają w tym badania krwi: w morfologii krwi liczy się liczba białych krwinek, a w biochemii stężenie kreatyniny, czyli wskaźnik pracy nerek. Wysoka leukocytoza, pogorszenie pracy nerek, gorączka i bardzo silny ból brzucha świadczą o cięższym przebiegu. Zakażenie C. difficile leczy się specjalnie dobranym antybiotykiem; leki przeciwbiegunkowe hamujące perystaltykę są w tej sytuacji zwykle przeciwwskazane.

Mniej więcej u co piątej osoby zakażenie wraca w ciągu kilku tygodni. Przy nawrotach stosuje się inne schematy leczenia, a przy wielu nawrotach także przeszczep mikrobioty jelitowej. Decyzję o każdym z tych kroków podejmuje lekarz.

Wynik ujemny i inne przyczyny biegunki

Ujemny wynik dwuetapowego badania laboratoryjnego prawie wyklucza zakażenie. Jeżeli biegunka trwa, lekarz może zlecić inne badania laboratoryjne kału: posiew w kierunku Salmonelli i Shigelli, testy na wirusy jelitowe albo kalprotektynę, czyli marker zapalenia jelit. Biegunka po antybiotyku nie zawsze jest wywołana przez C. difficile – często to po prostu przejściowe zaburzenie flory bakteryjnej, które ustępuje samo po kilku dniach.

Powtarzanie badania laboratoryjnego po kilku dniach przy ujemnym wyniku ma małą wartość i większość laboratoriów tego nie zaleca, chyba że objawy wyraźnie się zmieniły. Lepiej omówić z lekarzem dalszą diagnostykę.

Badanie na NFZ i prywatnie, czas oczekiwania na wynik

W szpitalu to badanie laboratoryjne wykonuje się rutynowo u pacjentów z biegunką, a wynik bywa gotowy po kilku godzinach, bo od niego zależy izolacja chorego, a laboratoria szpitalne pracują przez całą dobę. W przychodni badanie zleca lekarz rodzinny lub specjalista, jeśli uzna je za potrzebne w ramach diagnostyki. Prywatnie można je wykonać bez skierowania w wielu laboratoriach, choć nie wszystkie oferują pełny algorytm z badaniem PCR – część wysyła materiał do większego laboratorium partnerskiego.

Z wynikiem warto zgłosić się do lekarza tego samego dnia, zwłaszcza gdy jest dodatni. Weź ze sobą listę leków przyjmowanych w ostatnich trzech miesiącach i informację o pobytach w szpitalu. W domu pamiętaj o myciu rąk wodą z mydłem – żele alkoholowe nie niszczą przetrwalników – i o osobnym ręczniku dla chorego.

Kiedy pilnie do lekarza lub na SOR

Zakażenie C. difficile może być groźne, szczególnie u seniorów. Nie czekaj na wynik z laboratorium, tylko jedź na SOR albo dzwoń pod 112, jeśli pojawią się objawy ciężkiego przebiegu.

• bardzo silny ból brzucha, brzuch twardy i wzdęty, a biegunka nagle ustaje,
• wysoka gorączka, dreszcze, przyspieszone tętno, zawroty głowy,
• objawy odwodnienia: suchość w ustach, bardzo mało moczu, splątanie,
• krew w stolcu lub kilkanaście wypróżnień na dobę.